Anexos de la Circular Única de Seguros y Fianzas, publicada el 19 de diciembre de 2014. (Continúa de la Segunda Sección)

EmisorSecretaría de Hacienda y Crédito Publico

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ANEXOS de la Circular Única de Seguros y Fianzas, publicada el 19 de diciembre de 2014. (Continúa de la Segunda Sección) (Viene de la Segunda Sección)

ANEXO 4.7.1-d.

MODELO DE CONTRATO DE ADHESIÓN Y DEMÁS DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL DEL PRODUCTO BÁSICO ESTANDARIZADO DE SEGUROS PARA LA COBERTURA DE SALUD, EN LA OPERACIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

INDICE

CONDICIONES GENERALES

  1. DEFINICIONES

    1.1 ACCIDENTE

    1.2 ASEGURADO

    1.3 COBERTURA

    1.4 LA COMPAÑIA

    1.5 CONSULTA

    1.6 CONTRATANTE

    1.7 CONTRATO DE SEGURO

    1.8 COPAGO

    1.9 DEPENDIENTES ECONOMICOS

    1.10 DIAGNOSTICO

    1.11 EDAD

    1.12 ENFERMEDAD O PADECIMIENTO

    1.13 ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE

    1.14 EXPEDIENTE MEDICO

    1.15 FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA

    1.16 FECHA DE INICIO DE COBERTURA

    1.17 FECHA DE INICIO DE VIGENCIA

    1.18 FECHA DE TERMINO DE VIGENCIA

    1.19 GASTO MEDICO

    1.20 GASTOS MEDICOS CORRECTIVOS

    1.21 GASTOS MEDICOS PREVENTIVOS

    1.22 LUGAR DE RESIDENCIA

    1.23 MEDICO

    1.24 MEDICO DE PRIMER CONTACTO

    1.25 MEDICO ESPECIALISTA

    "En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, el producto de seguros denominado ___________________ quedó registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día __ de ______ de ____, con el número _____________".

    1.26 PAGO DIRECTO

    1.27 PERIODO DE GRACIA

    1.28 PLAN

    1.29 POLIZA

    1.30 PREEXISTENCIA

    1.31 PRESTADORES DE SERVICIOS MEDICOS Y HOSPITALARIOS

    1.32 RECLAMACION O SOLICITUD DE SERVICIOS

    1.33 RECIBO DE PAGO

    1.34 RED MÉDICA

    1.35 REEMBOLSO

    1.36 SALUD

    1.37 SOLICITUD

    1.38 SOLICITANTE TITULAR O ASEGURADO TITULAR

    1.39 SUMA ASEGURADA

    1.40 TERRITORIO

    1.41 TRATAMIENTO MEDICO

  2. OBJETO DEL SEGURO

  3. DESCRIPCION DE LA COBERTURA

    3.1 GASTOS MEDICOS PREVENTIVOS

    GASTOS MEDICOS PREVENTIVOS CUBIERTOS

    GASTOS MEDICOS PREVENTIVOS NO CUBIERTOS

    3.2 GASTOS MEDICOS CORRECTIVOS

    GASTOS MEDICOS CORRECTIVOS CUBIERTOS

    GASTOS MEDICOS CORRECTIVOS NO CUBIERTOS

  4. SINIESTROS Y PAGO DE RECLAMACIONES

    4.1 SINIESTROS

    4.2 PAGO DE RECLAMACIONES

  5. CLAUSULAS GENERALES

    5.1 PERIODO DE PAGO DE BENEFICIO

    5.2 MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES

    5.3 VIGENCIA

    5.4 RESIDENCIA

    5.5 RED MEDICA

    5.6 PRIMAS

    5.7 REVELACION DE COMISIONES

    5.8 ALTAS

    5.9 BAJAS

    5.10 AJUSTES

    5.11 RENOVACION

    5.12 PRESCRIPCION

    5.13 MONEDA

    5.14 FORMA DE PAGO

    5.15 LUGAR DE PAGO

    5.16 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES

    5.17 COMPETENCIA

    5.18 EDAD

    5.19 SERVICIO DE PAGO DIRECTO

    5.20 SISTEMA DE PAGO POR REEMBOLSO

    5.21 INTERES MORATORIO

    CONDICIONES GENERALES

  6. DEFINICIONES

    Para efectos del siguiente contrato se considerarán las siguientes definiciones:

    1.1 Accidente

    Acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita, violenta e involuntaria que lesiona al Asegurado ocasionándole daños corporales.

    1.2 Asegurado

    Persona expuesta a cualquier evento cubierto por esta Póliza con derecho a los beneficios de la misma.

    1.3 Cobertura

    Beneficios ofrecidos por este seguro dirigido a prevenir y restaurar la salud con acciones que se realicen en beneficio del Asegurado. Tiene como objeto cubrir los Gastos Médicos Preventivos y Correctivos erogados en territorio nacional.

    1.4 La Compañía

    Nombre con el cual se designará a la aseguradora en este documento, la cual está constituida de acuerdo a las leyes mexicanas aplicables a la materia, y que asume el riesgo amparado por la póliza.

    1.5 Consulta

    Relación Médico-paciente con el propósito de valorar el estado de salud del paciente.

    1.6 Contratante

    Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí o para terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas.

    1.7 Contrato de Seguro

    Documento donde se establecen los términos y condiciones celebradas entre el Contratante y La Compañía, así como los derechos y obligaciones de las partes. Este documento está integrado por las condiciones generales, la carátula de la Póliza, la Solicitud de Seguro y Endosos que se agreguen, los cuales constituyen prueba del Contrato de Seguro.

    Este contrato de seguro está constituido por:

    1. Las declaraciones del Solicitante Titular proporcionadas por escrito en la solicitud del seguro.

    2. La Póliza.

    3. Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato, sin que lo anterior se refiera a modificar el texto de las condiciones generales

    4. Las Condiciones Generales.

    5. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

    6. La relación de Proveedores con los que la Aseguradora tiene convenio, incluida en el Folleto Explicativo.

      1.8 Copago

      Cantidad fija o porcentaje a cargo del Asegurado correspondiente a una parte de los gastos cubiertos. Dicha cantidad queda indicada en la carátula de la Póliza para los Gastos Médicos Preventivos y Correctivos.

      1.9 Dependientes Económicos

      Cónyuge o Concubino e hijos del Asegurado, que no cuenten con remuneración alguna e ingresos propios.

      1.10 Diagnóstico

      Conclusión del estado de la salud basado en la naturaleza y evolución de la enfermedad o lesión de un paciente, así como la valoración de sus síntomas y signos, con el apoyo de estudios de laboratorio y gabinete.

      1.11 Edad

      La edad cronológica que tiene un Asegurado en una fecha determinada.

      1.12 Enfermedad o padecimiento

      Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un profesionista de la salud calificado para emitir el diagnóstico correspondiente y legalmente autorizado.

      1.13 Estudios de laboratorio o gabinete

      Análisis necesarios para soportar la valoración del estado de salud del paciente, realizados por instituciones autorizadas para tal efecto.

      1.14 Expediente Médico

      Es la descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud del Asegurado, el cual está integrado por los formatos de aviso de accidente o enfermedad y el informe médico establecido por la Aseguradora. Asimismo conformarán dicho expediente médico los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional de la salud.

      1.15 Fecha de ingreso a la Aseguradora

      Es la fecha más antigua, demostrable mediante documentos emitidos por La Compañía, (pólizas, endosos o recibos) en la que el Asegurado fue integrado mediante un contrato de seguros que opera a nombre de la compañía, a partir de la cual ha mantenido su cobertura en forma ininterrumpida.

      1.16 Fecha de inicio de Cobertura

      Es la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la protección ofrecida en este Contrato de Seguro.

      1.17 Fecha de inicio de Vigencia

      Es la fecha a partir de la cual el Contrato de Seguro entra en vigor.

      1.18 Fecha de término de Vigencia

      Fecha en la cual concluye la protección de este Contrato de Seguro, de conformidad con lo estipulado en la carátula.

      1.19 Gasto Médico

      El que realiza una persona para la atención médica y/u hospitalaria de su persona o alguno de sus dependientes económicos directos.

      1.20 Gastos Médicos Correctivos

      Son los gastos que realiza el Asegurado, consecuencia de un accidente o una enfermedad, y que haya sido diagnosticada, que tiene como objetivo restaurar su estado de salud y evitar complicaciones posteriores. Gastos que se realizan por consultas médicas y estudios de laboratorio y gabinete a los que tiene derecho el Asegurado y que se especifican en las presentes Condiciones Generales.

      1.21 Gastos Médicos Preventivos

      Consultas, Exámenes Médicos y/o Estudios de Laboratorio y Gabinete, periódicos especificados en las presentes Condiciones Generales a los que tiene derecho el Asegurado con el fin de corroborar y mantener el estado de salud.

      1.22 Lugar de residencia

      Lugar donde el Asegurado radica permanentemente (domicilio habitual). Sólo estarán protegidas bajo este seguro las personas que radiquen permanentemente y que su domicilio habitual sea dentro de la República Mexicana.

      1.23 Médico

      Es la persona con estudios profesionales en medicina, titulado y con cédula profesional legalmente autorizado para ejercer su profesión en Territorio Nacional.

      1.24 Médico de Primer Contacto

      Médico de la Red de La Compañía que puede ser Médico General, Médico familiar, gineco-obstetra o pediatra, que presta sus servicios médicos a los Asegurados.

      1.25 Médico Especialista

      Médico de la Red de La Compañía que posee los conocimientos teóricos y prácticos necesarios para ejercer una especialidad determinada de la ciencia médica, avalada por el colegio de la especialidad, y que presta sus servicios a los Asegurados para algún padecimiento que requiera de dicha especialidad.

      1.26 Pago Directo

      Es el pago que realiza directamente la Aseguradora al prestador de servicios, con el cual ha celebrado un convenio, por la atención médica a los Asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por el contrato respectivo.

      1.27 Periodo de Gracia

      ...

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