Circular única de Seguros (Continúa en la Séptima Sección)
| Fecha de disposición | 13 Diciembre 2010 |
| Fecha de publicación | 13 Diciembre 2010 |
| Emisor | SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO |
| Sección | SEXTA. Poder Ejecutivo |
CIRCULAR única de Seguros (Continúa en la Séptima Sección)(Viene de la Quinta Sección)
ANEXO 5.4.2-d.5
ANEXO 5.4.2-e.1
SEGURO BASICO ESTANDARIZADO DE SALUD DENTAL
Características de la Cobertura
Tipo de seguro
Seguro Dental Familiar para mínimo tres personas
Especificaciones
Copago 20% Del gasto total por servicio
Deducible Anual $100 Una vez por año póliza, al utilizar la póliza por primera vez.
Cobertura
· Mayores de 13 años (De 14 años cumplidos o mayores).
· Menores de 14 años (De 0 años a 1 día antes de cumplir 14 años)
· Beneficio:
Se amparan en el lapso de un año los tratamientos dentales que a continuación se describen:
| Módulo | Paciente Adulto | Número de Servicios al año Póliza | Suma Asegurada Máxima por Servicio (Mayores de 13 años) | Suma Asegurada Máxima por Servicio (Menores de 14 años) |
| Preventivo | Consulta oral detallada y extensivaDiagnósticoPlan de Tratamiento | 1 | No se cubre por reembolso | No se cubre por reembolso |
| ProfilaxisInstrucción Nutricional para el control de las enfermedades dentales | 1 | $176 | $120 | |
| Aplicación tópica de flúor (Unicamente para menores de 14 años) | 1 | No aplica | $112 | |
| Radiografías | 4 | $32 c/u | $32 c/u | |
| Correctivo | Amalgama simple (una superficie de diente posterior) o compuesta (más de una superficie de diente posterior, aun cuando no exista comunicación entre si) | 4 en la combinación de amalgamas y resinas | $240 c/u | $240 c/u |
| Resina simple (una superficie de diente anterior) o compuesta (más de una superficie de diente anterior, aun cuando no exista comunicación entre sí) | $252 c/u | $252 c/u | ||
| Extracción Simple | 2 | $320 c/u | $200 c/u | |
| Incisión y drenaje de absceso intraoral, involucra incisión a través de la mucosa (únicamente para mayores de 13 años) | 1 | $400 | No aplica |
Forma de otorgar la cobertura:
A través de la red o vía reembolso
Edades de Aceptación
Sin restricciones
Forma de Pago
Anual
Periodo de Gracia para Pago de Prima
30 días
Temporalidad
Un año Renovable
Tarifa
Cada compañía definirá la tarifa total por edades y género o única, y estado de la República.
Conductos de Venta
Se podrá realizar por cualquier conducto que la aseguradora tenga autorizado.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los Artículos 36, 36-A, 36-B y
36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número _______________________ de fecha ___________________________
ANEXO 5.4.2-e.2
INDICE
CONDICIONES GENERALES
-
DEFINICIONES
1.1 AMALGAMAS
1.2 AMALGAMA Y RESINA COMPUESTA
1.3 AMALGAMA Y RESINA SIMPLES
1.4 ASEGURADO
1.5 BENEFICIARIO
1.6 COBERTURA
1.7 LA COMPAÑIA
1.8 CONSULTA
1.9 CONTRATANTE
1.10 CONTRATO DE SEGURO
1.11 COPAGO
1.12 CREDENCIAL
1.13 DEPENDIENTES ECONOMICOS
1.14 DEDUCIBLE
1.15 DIAGNOSTICO
1.16 EDAD
1.17 ENFERMEDAD O PADECIMIENTO
1.18 EXCLUSIONES
1.19 EXPEDIENTE MEDICO
1.20 EXTRACCION
1.21 FECHA DE GASTO
1.22 FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA
1.23 FECHA DE INICIO DE COBERTURA
1.24 FECHA DE INICIO DE VIGENCIA
1.25 FECHA DE TERMINO DE VIGENCIA
1.26 FECHA DE PRIMER GASTO
1.27 GASTO MEDICO
1.28 GASTOS DENTALES U ODONTOLOGICOS MEDICOS CORRECTIVOS
1.29 GASTOS DENTALES PREVENTIVOS
1.30 HONORARIOS DENTALES U ODONTOLOGICOS
1.31 LUGAR DE RESIDENCIA
1.32 DENTISTA U ODONTOLOGO/ESPECIALISTA
1.33 PAGO DIRECTO
1.34 PERIODO DE BENEFICIO
1.35 PERIODO DE GRACIA
1.36 PLAN
1.37 POLIZA
1.38 PROFILAXIS
1.39 PROTESIS
1.40 RADICECTOMIA
1.41 RADIOGRAFIA
1.42 RADIOGRAFIA DE ALETA DE MORDIDA
1.43 RADIOGRAFIA OCLUSAL
1.44 RADIOGRAFIA PERIAPICAL
1.45 RECLAMACION O SOLICITUD DE SERVICIOS
1.46 RECIBO DE PAGO
1.47 RED MEDICA DENTAL
1.48 REEMBOLSO
1.49 SALUD
1.50 SOLICITUD
1.51 SOLICITANTE TITULAR O ASEGURADO TITULAR
1.52 SUMA ASEGURADA O LIMITE ANUAL
1.53 TABULADOR DE HONORARIOS MEDICOS
1.54 TERRITORIO
1.55 TRATAMIENTO DENTAL U ODONTOLOGICO
1.56 URGENCIA DENTAL U ODONTOLOGICA
-
OBJETO DEL SEGURO
-
ALCANCE DE LA COBERTURA
-
EXCLUSIONES
-
CLAUSULAS GENERALES
5.1 PERIODO DE PAGO DE BENEFICIO
5.2 MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
5.3 VIGENCIA
5.4 RESIDENCIA
5.5 PRIMAS
5.6 REVELACION DE COMISIONES
5.7 ALTAS
5.8 BAJAS
5.9 AJUSTES
5.10 RENOVACION
5.11 PRESCRIPCION
5.12 MONEDA
5.13 FORMA DE PAGO
5.14 LUGAR DE PAGO
5.15 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES
5.16 COMPETENCIA
5.17 INTERES MORATORIO
-
18 TERMINACION
5.19 CAMBIOS DE LA RED ODONTOLOGICA
-
PAGO DE RECLAMACIONES
-
SERVICIO DE PAGO DIRECTO
-
SISTEMA DE PAGO POR REEMBOLSO
CONDICIONES GENERALES
-
-
Definiciones
Para efectos del siguiente contrato se considerarán las siguientes definiciones.
1.1 Amalgamas
Aleación de 2 o más materiales que se emplea para llenar cavidades dentales.
1.2 Amalgama y resina compuesta
Restauraciones que abarcan dos superficies del diente.
1.3 Amalgama y resina simples
Restauraciones que abarcan una sola cara del diente.
1.4 Asegurado
Persona expuesta a cualquier evento cubierto por esta Póliza con derecho a los beneficios de la misma.
1.5 Beneficiario
Persona o personas designadas en la Póliza por el Asegurado Titular o Contratante para recibir el beneficio del seguro.
1.6 Cobertura
Es el conjunto de servicios odontológicos amparados por la presente póliza, dirigidos a prevenir enfermedades dentales, así como a la promoción, fomento, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud bucal de los asegurados, los cuales son proporcionados por la Aseguradora mediante recursos propios o contratados con terceros prestadores, o una combinación de ambos.
1.7 La Compañía
Nombre con el cual se designará a la aseguradora en este documento, la cual está constituida de acuerdo a las leyes mexicanas aplicables a la materia, y que asume el riesgo amparado por la póliza.
1.8 Consulta
Relación Dentista u Odontólogo-paciente con el propósito de valorar el estado de salud del paciente.
1.9 Contratante
Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí o para terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas.
1.10 Contrato de Seguro
Documento donde se establecen los términos y condiciones celebradas entre el Contratante y La Compañía, así como los derechos y obligaciones de las partes. Este documento está integrado por las Condiciones Generales, la carátula de la Póliza, la Solicitud de Seguro y Endosos que se agreguen, los cuales constituyen prueba del Contrato de Seguro.
Este Contrato de Seguro está constituido por:
-
Las declaraciones del Solicitante Titular proporcionadas por escrito en la solicitud del seguro.
-
La Póliza.
-
Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato.
-
Las Condiciones Generales.
-
Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.
-
La relación de Proveedores con los que la Aseguradora tiene convenio, incluida en el Folleto Explicativo.
1.11 Copago
Cantidad a cargo del Asegurado, correspondiente a un porcentaje de los gastos cubiertos. Dicha cantidad queda indicada en la carátula de la Póliza para los Gastos Dentales u Odontológicos Correctivos y Preventivos.
1.12 Credencial
Tarjeta de Identificación que acredita a cada Asegurado de la presente póliza como tal, ante la Red de Dentistas u Odontólogos.
1.13 Dependientes Económicos
Cónyuge o Concubina(rio) e hijos del Asegurado Titular, que no cuenten con remuneración alguna e ingresos propios.
1.14 Deducible
Cantidad fija a cargo del Asegurado correspondiente a los primeros gastos cubiertos. Dicha cantidad queda indicada en la carátula de la póliza y será aplicable sólo para la primera vez que utilice la póliza durante su vigencia.
1.15 Diagnóstico
Conclusión del estado de la salud basado en la naturaleza y evolución de la enfermedad o lesión de un paciente, así como la valoración de sus síntomas y signos, con el apoyo de radiografías.
1.16 Edad
La edad cronológica que tiene el Asegurado en una fecha determinada.
1.17 Enfermedad o padecimiento
Es la alteración en la salud dental del Asegurado, diagnosticada por un Dentista u Odontólogo calificado para emitir el diagnóstico correspondiente y legalmente autorizado.
1.18 Exclusiones
Se refiere a todo hecho, situación o condición no cubierta por la póliza y que se encuentre expresamente indicado en la misma.
1.19 Expediente Médico
Es la descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud del Asegurado, el cual está integrado por los formatos de aviso de accidente o enfermedad y el informe médico establecido por la Aseguradora. Asimismo conformarán dicho expediente médico los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional de la salud.
1.20 Extracción
Es el procedimiento que consiste en quitar una pieza dentaria natural, ya sea temporal o permanente.
1.21 Fecha de Gasto
Momento en que se recibe o genera un servicio cubierto, independientemente de la fecha en que se pague al proveedor dicho servicio.
1.22 Fecha de Ingreso a la Aseguradora
Es la fecha más antigua, demostrable mediante documentos emitidos por La Compañía, (pólizas, endosos o recibos) en la que el Asegurado fue integrado como Asegurado mediante un Contrato de Seguros que opera a nombre de la compañía, a partir de la cual ha mantenido su cobertura en forma ininterrumpida.
1.23 Fecha de Inicio de Cobertura
Es la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la protección ofrecida en este Contrato de Seguro.
1.24 Fecha de Inicio de Vigencia
Es la fecha a partir de la cual el Contrato de Seguro entra en vigor.
1.25 Fecha de Término de Vigencia
Fecha en la cual concluye la protección de este Contrato de Seguro, de conformidad con lo estipulado en la carátula.
1.26 Fecha de Primer Gasto
Momento en que se realizó el primer gasto relacionado con el...
-
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba