Aviso mediante el cual se da a conocer el formato Autorización para Recibir Servicios Médicos (SAV 009
| Emisor | Instituto Mexicano del Seguro Social |
AVISO mediante el cual se da a conocer el formato Autorización para Recibir Servicios Médicos (SAV 009).
Al margen un logotipo, que dice: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Asunto: Publicación del formato Autorización para Recibir Servicios Médicos (SAV 009).
En cumplimiento con el Acuerdo 555/2002 del H. Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social de fecha 22 de octubre de 2002, se da a conocer el formato denominado Autorización para Recibir Servicios Médicos (SAV 009), así como su instructivo de llenado.
Atentamente
México, D.F., a 11 de julio de 2005.- El Director de Incorporación y Recaudación del Seguro Social, José Antonio Alvarado Ramírez.- Rúbrica.
CARA EXTERNA
REVERSO ANVERSO
| LOS CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD QUE SE EXPIDAN, DEBERAN REMITIRSE A LA DELEGACION DE ADSCRIPCION DEL ASEGURADO PARA SU CERTIFICACION Y PAGO EL ASEGURADO DEBE IDENTIFICARSE PRESENTANDO CREDENCIAL EXPEDIDA POR SU PATRON O POR EL INSTITUTO ESTA AUTORIZACION NO ES VALIDA CON TACHADURAS O ENMENDADURAS | INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SERVICIOS DE AFILIACION VIGENCIA AUTORIZACION PARA RECIBIR SERVICIOS MEDICOS LA FECHA DE CADUCIDAD NO DETERMINA EL PERIODO DE VIGENCIA, POR LO QUE EL OTORGAMIENTO DE LOS SERVICIOS MEDICOS QUEDARA SUJETO A LA CERTIFICACION DE LA VIGENCIA DEL TRABAJADOR |
CARA INTERNA
| EL PATRON NOMBRE O RAZON SOCIAL CON NUMERO DE REGISTRO INSCRITO EN LOCALIDAD Y ESTADO SOLICITA PARA SU TRABAJADOR CON No. S.S. C.U.R.P. Y OCUPACION ADSCRITO A LA CLINICA NUMERO CIRCUNSCRIPCION DE SE LE EXPIDE ESTA AUTORIZACION PARA RECIBIR SERVICIOS MEDICOS CON VALIDEZ HASTA EL: FECHA DE CADUCIDAD | SELLO DE LA EMPRESA ________________________________________ FIRMA DEL PATRON ________________________________________ FIRMA DEL TRABAJADOR SELLO DEL IMSS AFILIACION VIGENCIA DE DERECHOS _________________________________________ LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION __________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO EXPIDE |
(SAV 009)
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Instrucciones Específicas
| 1. El patrón: | Asiente el nombre, denominación o razón social del patrón tal como se tiene manifestado ante el Instituto en el formato AFIL 01 Aviso de Inscripción Patronal o de Modificación en su registro. |
| 2. Con número de Registro: | Anote el No. del Registro Patronal que tenga asignado el patrón que conste de diez dígitos, ya sea numérico o alfanumérico obtenido del formato AFIL 01 |
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