Reglas para la Operación y Desarrollo del Ramo de Salud
| Edición | Matutina |
| Emisor | Secretaría de Hacienda y Crédito Publico |
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público. REGLAS PARA LA OPERACION Y DESARROLLO DEL RAMO DE SALUD
La Secretaría de Hacienda y Crédito Público, con fundamento en los artículos 31, fracciones VIII y XXV, de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 2o., 5o., 7o., fracción II y párrafo quinto, 8o., fracción V, 29, fracción I, 33-B, 76, 76-A, 105, párrafo segundo y 106 párrafo segundo de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, y en ejercicio de las atribuciones que a su titular confiere el artículo 6o., fracción XXXIV, del Reglamento Interior de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, y
CONSIDERANDO
Que el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 contempla como parte de las estrategias del objetivo relativo a la democratización del sistema financiero, sin poner en riesgo la solvencia del mismo en su conjunto y fortaleciendo el papel de dicho sector como detonador del crecimiento, la equidad y el desarrollo de la economía nacional, entre otras acciones, la promoción de una regulación que mantenga la solidez del sistema y la competencia en el sector financiero a través de la entrada de nuevos participantes, de una mayor diversidad de productos, vehículos y servicios financieros, así como mediante la ampliación de las operaciones de los participantes ya existentes, lo que se traducirá en menores costos, mejores servicios y mayor cobertura.
Que en el Programa Nacional de Financiamiento del Desarrollo 2008-2012, se establece que el dinamismo del sector asegurador mexicano no sólo se encuentra vinculado con el comportamiento de factores macroeconómicos, sino también con factores como el mantenimiento de un marco de regulación y de supervisión eficiente y efectivo, actualizado conforme a estándares y a las mejores prácticas internacionales; con iniciativas gubernamentales que permitan ampliar las áreas de participación de los seguros en la economía y estimulen una mayor adquisición de los mismos; con estrategias y acciones que implemente la propia industria aseguradora para ampliar el entendimiento entre la población del mecanismo de compensación que representan los seguros entre la población; y también con una mayor cultura de prevención de riesgos y aseguramiento en México.
Que una economía con un sistema financiero eficiente es determinante para una mayor capacidad de crecimiento, más importante aún es el impacto que puede tener la inclusión de todos los estratos de la población en el proceso de desarrollo económico, reconociendo la importancia que representa para el país el hecho de que un mayor número de mexicanos tenga acceso a los seguros privados para cubrir los riesgos de accidentes y enfermedades a los que están expuestos, así como su prevención.
Que es indispensable que las Dependencias como la Secretaría de Salud y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, así como la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas como órgano desconcentrado de esta última, cumplan su cometido de lograr una vigilancia integral de las instituciones de seguros autorizadas en el ramo de salud.
Que el artículo 7o. de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros prevé la emisión de las presentes reglas, al establecer que la operación y desarrollo del ramo de salud se sujetará a las disposiciones de carácter general que emita la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, con la previa opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y de la Secretaría de Salud, según corresponda.
Que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, en coordinación con la Secretaría de Salud y la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, determinaron la necesidad de emitir las presentes reglas, las cuales abrogan las Reglas para la Operación del Ramo de Salud publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 24 de mayo de 2000 y modificadas mediante Acuerdos publicados en ese mismo diario el 26 de abril de 2001 y 10 de octubre de 2003, quedando en vigor para el sólo efecto de aplicar las sanciones previstas en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros a aquellas instituciones que no hubiesen dado cumplimiento a las mismas y para que los procedimientos administrativos derivados de su inobservancia se continúen hasta su conclusión.
Que las presentes reglas tienen como objeto actualizar criterios generales de carácter médico, técnico y financiero, eliminar referencias anacrónicas y duplicidad en aspectos contemplados en regulación emitida con posterioridad a la fecha de publicación de las mismas, aplicable a las instituciones de seguros especializadas en el ramo de salud.
Que es necesario, garantizar a través de las instituciones de seguros especializadas en el ramo de salud, la prestación de servicios para la promoción, fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de las personas, al establecer en las presentes reglas los elementos necesarios para la prestación de servicios de salud que deriven de los contratos de seguros.
Que en las presentes reglas se fijan los requisitos de autorización; de capital mínimo de garantía; de los dictámenes provisional, definitivo y anual; del contralor médico; de los expedientes clínicos; de la utilización de los servicios médicos y de la mejora continua en la prestación del servicio; de las reservas técnicas; del registro de productos; del reaseguro y del régimen de inversión; del sistema estadístico; de la comercialización y la operación de los servicios de salud; de los supuestos para que una institución de seguros especializada en el ramo de salud rechace una reclamación por un padecimiento y/o enfermedad preexistente, entre otros.
En virtud de lo expuesto y después de escuchar la opinión de la Secretaría de Salud y de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, se emiten las siguientes:
REGLAS PARA LA OPERACION Y DESARROLLO DEL RAMO DE SALUD
PRIMERA.- Para efectos de las presentes reglas, se entenderá por:
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Comisión, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas;
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ISES, en singular o plural, las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para practicar el ramo de salud de la operación de accidentes y enfermedades;
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LGISMS, la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros;
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Reglas de autorización de instituciones de seguros, las "Reglas de carácter general que establecen la forma y términos en que se deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos para las solicitudes de autorizaciones para constituir instituciones o sociedades mutualistas de seguros o instituciones de fianzas, así como la información que deben proporcionar las instituciones de seguros sobre las personas que hayan adquirido en forma directa o indirecta, acciones representativas de su capital pagado y la documentación que se deberá acompañar a las solicitudes de autorización en el supuesto de que uno o más accionistas pretendan obtener el control de la administración en dichas instituciones", expedidas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 18 de septiembre de 2007;
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Reglas de Filiales, las "Reglas para el Establecimiento de Filiales de Instituciones Financieras del Exterior, emitidas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público", publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 21 de abril de 1994, y
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Secretaría, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
SEGUNDA.- Las ISES estarán facultadas para operar seguros que tengan como objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud del usuario-asegurado, en forma directa con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que realicen en su beneficio.
Al respecto, y para efectos de estas reglas, se entenderá por:
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Prevenir: la realización de acciones para fomentar la salud que se lleven a cabo con objeto de promover medidas de vida más sanas, disminuir o eliminar riesgos a la salud, dar seguimiento a la salud de los usuarios-asegurados, prevenir el surgimiento posterior de enfermedades o complicaciones de las mismas, o para realizar acciones de detección temprana de las mismas con base a factores de riesgo epidemiológico, así como la prestación de servicios a través de un profesional de la salud que coordine las acciones de salud en...
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