Anexos del 2.1.2-a. al 5.1.5-b. de la Circular Única de Seguros y Fianzas, publicada el 19 de diciembre de 2014. (Continúa en la Tercera Sección)

Fecha de disposición19 Diciembre 2014
Fecha de publicación11 Marzo 2015
EmisorSECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO
SecciónSEGUNDA. Poder Ejecutivo

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Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público.- Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

ANEXOS DE LA CIRCULAR ÚNICA DE SEGUROS Y FIANZAS

DISPOSICIONES DE CARÁCTER GENERAL DERIVADAS DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y DE FIANZAS

ANEXO 2.1.2-a

FORMATO DE INFORMACIÓN PARA PERSONAS QUE TENGAN LA INTENCIÓN DE PARTICIPAR EN EL CAPITAL SOCIAL DE UNA INSTITUCIÓN, PERSONAS QUE PRETENDAN CONSTITUIRSE COMO ACREEDORES CON GARANTÍA RESPECTO DEL CAPITAL SOCIAL PAGADO DE UNA INSTITUCIÓN Y PERSONAS QUE PRETENDAN OBTENER EL CONTROL DE UNA INSTITUCIÓN

Este informe deberá presentarse en original y en archivo en un medio magnético u óptico de almacenamiento de información, en formato PDF.

Denominación de la Institución
Fecha de elaboración (dd/mm/aaaa)

Esta información forma parte de la solicitud presentada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, su contenido es confidencial y será objeto de revisión y verificación.

Instrucciones de llenado:
Este formato deberá ser llenado por las personas que adquieran o transmitan acciones por más del 2% del capital social pagado de una Institución.
No deben dejarse espacios en blanco, en todo caso mencionar: "Ninguno", "No", "No tengo", "No aplica".
Todos los nombres y datos requeridos deben presentarse completos (v.g., personas con dos nombres).
SECCIÓN 1

Datos e Identificación

  1. Personas Físicas

    Nombre(s)
    Apellido paterno
    Apellido materno
    Nacionalidad
    Ocupación
    RFC
    CURP
    Fecha de Nacimiento
    Correo electrónico

    Domicilio para oír y recibir notificaciones

    Calle y número exterior y/o interior
    Colonia
    Delegación o Municipio
    Entidad Federativa
    Código Postal
    País

    Estado civil

    Nombre del cónyuge o concubinario
    (Señalar régimen matrimonial)
    Nombre de parientes en línea recta ascendente y descendente hasta el primer grado
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
  2. Personas Morales

    Denominación o razón social
    Actividad principal
    Nacionalidad
    RFC
    Fecha de constitución
    Folio mercantil _____________

    Representante legal
    Profesión
    Antecedentes laborales
    1.
    (Iniciar por el más reciente)
    2.
    3.

    Domicilio para oír y recibir notificaciones

    Calle y número exterior y/o interior
    Colonia
    Código Postal
    Delegación o Municipio
    Entidad Federativa
    País

    Nombre de los accionistas que participen con el 10% o más del capital social de la persona moral1
    Accionista
    %
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.

    1/ Tratándose de personas morales, fideicomisos u otros vehículos de inversión, las participaciones directas e indirectas de personas físicas en el capital de éstos, deberán relacionarse y desglosarse hasta la identificación de las personas físicas que sean los últimos beneficiarios de dichas participaciones.

    ¿Según sus estatutos puede invertir en sociedades?
    Sí [ ]
    No [ ]

    ¿Ha sido aprobada la inversión de que se trata por su consejo de administración?
    Sí [ ]
    No [ ]
SECCIÓN 2

Participación Actual de la Persona en la Institución

Accionista (en su caso)
[ ]
___ % tenencia accionaria.
No. de acciones_________
Cargo (en su caso)
[ ]
Presidente del consejo de administración.
[ ]
Consejero propietario.
Independiente
Sí [ ]
No [ ]
[ ]
Consejero suplente.
Independiente
Sí [ ]
No [ ]
[ ]
Secretario del consejo de administración.
[ ]
Director general.
[ ]
Director jurídico.
[ ]
Director de finanzas.
[ ]
Director comercial.
[ ]
Otro(s).
Especifique: _______________________________

Participación Final de la Persona en la Institución

Accionista (en su caso)
[ ]
___ % tenencia accionaria.
No. de acciones_________
Cargo (en su caso)
[ ]
Presidente del consejo de administración.
[ ]
Consejero propietario.
Independiente
Sí [ ]
No [ ]
[ ]
Consejero suplente.
Independiente
Sí [ ]
No [ ]
[ ]
Secretario del consejo de administración.
[ ]
Director general.
[ ]
Director jurídico.
[ ]
Director de finanzas.
[ ]
Director comercial.
[ ]
Otro(s).
Especifique: _______________________________
SECCIÓN 3

Relación Patrimonial

A. Bienes y derechos:
Importe
(miles de pesos)
1. Propiedades Inmobiliarias
Total:
2. Valores y otros Bienes Muebles
Total:
3. Saldos en Bancos
Total:
4. Otros
Total:
5. Total de Bienes y Derechos (patrimonio bruto)
B. Deudas y obligaciones:
6. Hipotecas y Créditos de Entidades Financieras
Total:
7. Otras
Total:
8. Total de Deudas y Obligaciones
9. Patrimonio (resta de 5 menos 8)
10. Fianzas y avales otorgados
11. Pólizas de seguros

12. Ingresos Totales
Monto
(miles de pesos)
Principal(es) fuente(s) de ingresos
Ultimo año 20_ _.
Penúltimo año 20_ _.
Antepenúltimo año 20_ _.

13. Origen de los Recursos
Fuente
Entidad o Persona
Monto
(miles de pesos)
(%)
Recursos propios.
N/A
Otros. Especifique:________
Total de Recursos:
100 %
14. Comentarios y aclaraciones:

Capital que suscribirá
____% del capital de la Institución
Forma de pago

¿Tiene o ha tenido inversión en entidades financieras?
Sí [ ]
No [ ]
Especifique:
____ % accionario. Denominación: __________________________
La participación es:
[ ] Actual [ ]Pasada
SECCIÓN 4

Información Adicional

Si considera que existe alguna otra información relevante no contemplada en las Secciones anteriores, deberá listar la información y comentar en el siguiente recuadro.

Sección
Información
SECCIÓN 5

Declaraciones y Firmas

Por este conducto el que suscribe autoriza a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, respecto de la información aquí proporcionada, para:

a) Verificarla como considere pertinente, así como obtener de cualquier otra autoridad que estime conveniente información sobre mi persona o sobre la persona que represento (en su caso), con motivo de la solicitud de autorización presentada ante esa Comisión.

b) Compartirla con carácter de confidencial con la Comisión Nacional Bancaria y de Valores, Comisión Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro, el Banco de México, el Servicio de Administración Tributaria, la Procuraduría General de la República y otras autoridades, para el exclusivo cumplimiento de sus funciones.

Confirmo que he leído y llenado el presente formato con cuidado, de tal manera que entiendo su contenido e implicaciones legales.

Entiendo que el proporcionar datos falsos será motivo de exclusión del que suscribe, sin perjuicio de las penas o sanciones legales que pudieran proceder según el caso.

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD

QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA

DECLARACIÓN SON CIERTOS.

Firma de la persona o representante legal

Nombre: _________________________________________

Fecha: ___________________________________________

SECCIÓN 6

Documentos que deben acompañar a este informe (en archivos en formato PDF, en un medio magnético u óptico de almacenamiento de información).

Personas Físicas:

  1. Copia de identificación oficial vigente (credencial de elector o pasaporte vigente y en caso de personas de nacionalidad extranjera, forma migratoria o pasaporte).

  2. En su caso, copia de la cédula de identificación fiscal.

  3. Copia de la CURP.

  4. Currículum vítae de cada adquirente.

  5. Historial crediticio expedido por una sociedad de información crediticia.

  6. Copia de la cédula profesional o certificado de estudios o del documento que acredite el último grado de estudios alcanzados.

  7. Situación patrimonial de los últimos tres años.

  8. En el caso de extranjeros, documento con el que acrediten su legal estancia en el país.

    Personas Morales:

  9. Copia certificada de los estatutos sociales vigentes de la persona moral que pretende ser accionista, debidamente inscrita en el Registro Público que corresponda.

  10. Copia de la cédula de identificación fiscal.

  11. La documentación que acredite la personalidad y facultades del representante legal de la persona moral.

  12. Escrito firmado por el representante legal de la persona moral que cuente con facultades, declarando que su representada no se encuentra en alguno de los supuestos de prohibición a que se refiere el artículo 50 de la LISF.

    ...

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