Circular S-8.6 mediante la cual se da a conocer a las instituciones de seguros, el modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades
| Edición | Matutina |
| Emisor | Secretaría de Hacienda y Crédito Publico |
Asunto: Se da a conocer modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades. A las instituciones de seguros Con fundamento en lo dispuesto por el artículo 39 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, esta Comisión, después de escuchar la opinión de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros y de las instituciones de seguros, da a conocer el modelo de contrato de adhesión de la cobertura de gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades, que esas instituciones deberán utilizar como producto básico estandarizado en complemento a su oferta regular de productos, el cual considera condiciones contractuales uniformes y de fácil comprensión, a fin de garantizar que la población mexicana se encuentre en posibilidad de comparar la prima de tarifa de este producto que fije cada una de las instituciones, con el propósito de fortalecer la cultura del seguro y extender los beneficios de su protección a una mayor parte de la población. En tal virtud, anexo a la presente Circular, se acompaña el modelo de contrato de adhesión y demás documentación contractual del producto básico estandarizado de la cobertura de gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades, al que deberán apegarse esas instituciones. Para el registro del producto básico estandarizado, esas instituciones de seguros deberán observar lo previsto en el artículo 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y en la Circular S-8.1 vigente, emitida por esta Comisión, previendo que la nota técnica en la que cada institución sustente la tarificación de la prima, guarde congruencia con el presente modelo. Al solicitar el mencionado registro, esas instituciones deberán indicar en la pantalla de captura del sistema de registro de productos, que se trata del modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades; asimismo, en el dictamen jurídico, deberán señalar que las cláusulas de la documentación contractual corresponden en su integridad a las cláusulas del modelo de contrato de adhesión de la cobertura de gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades, a que se refiere el artículo 39 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y que se dan a conocer por la presente Circular. TRANSITORIOS
PRIMERO.- La presente Circular entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. SEGUNDO.- Las instituciones de seguros deberán efectuar el registro y ofrecer al público el producto básico estandarizado a que se refiere la presente Circular, dentro de los 180 días naturales siguientes al de su entrada en vigor. Lo anterior se hace de su conocimiento con fundamento en el artículo 108, fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y de conformidad con el Acuerdo por el que la Junta de Gobierno de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas delega en el presidente la facultad de emitir las disposiciones necesarias para el ejercicio de las facultades que la ley le otorga a dicha Comisión y para el eficaz cumplimiento de la misma y de las reglas y reglamentos, emitido el 2 de diciembre de 1998 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 4 de enero de 1999. Atentamente Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 19 de diciembre de 2008.- El Presidente de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, Manuel S. Aguilera Verduzco.- Rúbrica. ANEXO 1
| L O G O T I P O | PRODUCTO BASICO Gastos Médicos |
Exclusiones (Numeral 5 de las Condiciones Generales) a. Padecimientos Preexistentes a la contratación del seguro. b. Hospitalización o eventos con el fin de corregir el astigmatismo, presbicia (presbiopía), hipermetropía, miopía o cualquier otro trastorno de la refracción y estrabismo. c. Hospitalización o eventos derivados del control de la fertilidad, natalidad e infertilidad. d. Hospitalización o eventos debido a lesión autoinfligida, intento de suicidio, aun y cuando se cometa en estado de enajenación mental. e. Hospitalización o eventos ocurridos a consecuencia de riña con provocación por parte del Asegurado o por actos delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado o estando bajo influencia de algún enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un Médico. f. Hospitalización o eventos derivados a consecuencia de servicio militar de cualquier clase, actos de guerra, terrorismo, insurrección, revolución o rebelión. g. Hospitalización o eventos causados a consecuencia de la utilización de métodos basados en hipnotismo, quelaciones, magnetoterapia y cualquier tipo de medicina alternativa o procedimientos no aprobados por la Secretaría de Salud. h. Hospitalización o eventos para tratamientos dentales o alveolares o gingivales o maxilofaciales, a excepción de accidentes. i. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos con el nombre de "Check up". j. Afecciones propias del embarazo como abortos y legrados. k. Gastos o Manifestaciones de la enfermedad o padecimiento que se encuentren dentro de su Periodo de Espera. l. Tratamientos en vías de experimentación. m. Tratamientos estéticos o plásticos, de control de calvicie, reducción de peso u obesidad, o esterilidad. n. Tratamientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías. Definiciones Para efectos de este contrato se considerarán las siguientes definiciones: I. Relativas al contrato I.1 Accidente Acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita, violenta e involuntaria que lesiona al Asegurado ocasionándole daños corporales. I.2 Asegurado Persona expuesta a cualquier evento cubierto por esta Póliza con derecho a los beneficios de la misma. I.3 Contrato de Seguro Documento donde se establecen los términos y condiciones celebradas entre el Contratante y la Compañía, así como los derechos y obligaciones de las partes. Este documento está integrado por las condiciones generales, la carátula de la Póliza, la Solicitud de seguro y Endosos que se agreguen, los cuales constituyen prueba del Contrato de Seguro. Este contrato de seguro está constituido por: a) Las declaraciones del solicitante titular proporcionadas por escrito en la Solicitud del seguro. b) La Póliza. c) Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato. d) Las Condiciones Generales. e) Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo. f) La relación de Proveedores con los que la Aseguradora tiene convenio, incluida en el Folleto Explicativo. I.4 Póliza. Conjunto de documentos que establecen los derechos y obligaciones de las partes involucradas por la transferencia del riesgo, así como los términos y condiciones específicos que se seguirán en este proceso y que en general se componen de: a) Carátula de Póliza.- Documento escrito que identifica claramente al emisor del documento y en el que señala: 1 Nombres y firmas de quién propone y quién acepta la transferencia 2 La designación de las personas aseguradas, 3 La naturaleza de los riesgos transferidos 4 El momento de inicio y final de la transferencia del riesgo 5 Lista de Endosos incluidos 6 El monto de límites directos sobre la transferencia del riesgo tales como Deducibles y cualquier otra condición que sea necesaria para la claridad de los términos asumidos. 7 Alcance de la cobertura. b) Condiciones Generales.- Conjunto de cláusulas donde se establecen la descripción jurídica de las condiciones de cobertura, y que señalan detalladamente los términos y características que tiene la transferencia del riesgo, las obligaciones y derechos que cada parte tiene de acuerdo con las disposiciones legales y cuando es el caso por las convenidas lícitamente por los participantes para la correcta aplicación del contrato. c) Endosos.- Documento, generado por la Aseguradora y recibido por el contratante, que al adicionarse a las condiciones generales, modifica alguno de los elementos contractuales, y que tiene por objeto señalar una característica específica, que por el tipo de riesgo, el tipo de transferencia o la administración del contrato, es necesario diferenciar de lo establecido en los documentos generales para su adecuada aplicación. I.5 Fecha de Inicio de Cobertura. Es la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la protección ofrecida en este Contrato de Seguro. I.6 Fecha de Inicio de Vigencia. Es la fecha a partir de la cual el Contrato de Seguro entra en vigor. I.7 Fecha de Término de Vigencia. Fecha en la cual concluye la protección de este Contrato de Seguro, de conformidad con lo estipulado en la carátula. I.8 La Compañía Nombre con el cual se designará a la aseguradora "ABC" en este documento, la cual está constituida de acuerdo a las leyes mexicanas aplicables a la materia, y que asume el riesgo amparado por la póliza. I.9 Recibo de Pago Es el documento expedido por La Compañía en el que se establece la Prima que deberá pagar el Contratante por el periodo de cobertura que en él se señala. I.10 Solicitud Documento que comprende la voluntad del Contratante y Asegurado para adquirir un seguro y expresa la protección solicitada e información para la evaluación del riesgo. Este documento es indispensable para la...
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