Reglas para la Operación del Ramo de Salud
| Fecha de disposición | 24 Mayo 2000 |
| Fecha de publicación | 24 Mayo 2000 |
| Emisor | SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO |
| Sección | PRIMERA. Poder Ejecutivo |
REGLAS para la Operación del Ramo de Salud.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
REGLAS PARA LA OPERACION DEL RAMO DE SALUD
La Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, conocida originalmente con el nombre de Ley General de Instituciones de Seguros, fue publicada en el Diario Oficial de la Federación del 31 de agosto de 1935. A partir de entonces y hasta la fecha ha tenido diversas modificaciones a fin de adecuar sus disposiciones conforme a la evolución del sector financiero del país, dentro del cual la actividad aseguradora tiene una relevante participación.
Las modificaciones a la citada Ley en los últimos diez años, si bien se han orientado a desregular la actividad de las aseguradoras, a liberalizarlas con fines de autogestión, también han tenido como propósito fundamental el mantener adecuadas regulaciones prudenciales que protejan los intereses de los usuarios y una supervisión que cuide el estricto cumplimiento de las normas técnicas y del régimen de solvencia que deben mantener las aseguradoras.
El Gobierno Federal consciente de la importancia que representa para la sociedad la actividad aseguradora, a través del Plan Nacional de Desarrollo, se ha trazado como uno de sus objetivos lograr su promoción con el fin de ampliar sus funciones de protección a las personas y a sus bienes ante los riesgos a los que se encuentran expuestas, así como a promover su contribución a la generación del ahorro interno.
En ese sentido, en los últimos tres años el H. Congreso de la Unión aprobó importantes reformas a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, como han sido las contenidas en los Decretos publicados en el Diario Oficial de la Federación del 3 de enero de 1997 y 31 de diciembre de 1999.
En el primero de ellos, se reconoce la importancia que representa para el país el hecho de que un mayor número de mexicanos cuenta con seguros privados para cubrir los riesgos de accidentes y enfermedades a los que están expuestos, por lo cual la operación de seguros de accidentes y enfermedades se dividió en los ramos de: accidentes personales, gastos médicos y salud.
El ramo de salud constituye la base para que las sociedades u organizaciones conocidas como entidades administradoras de medicina prepagada, se transformen en Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES).
En el segundo de los Decretos, se describe al ramo de salud como la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado y se precisa que aun cuando esta actividad se lleve a cabo con recursos e instalaciones propios será considerada como una operación activa de seguros, por lo que su práctica sólo puede autorizarse a instituciones de seguros, a las que adicionalmente se les puede facultar a manejar el ramo de gastos médicos.
Es conveniente resaltar que la prestación de servicios de salud sólo puede considerarse como operación activa de seguros si esos servicios se comercializan a futuro y el cumplimiento de la obligación de prestarlos depende de un acontecimiento futuro e incierto, previsto por las partes, ya sea que dicha prestación de servicios se satisfaga con recursos e instalaciones propias o no propias del obligado.
En consecuencia, no constituye operación activa de seguros la prestación de servicios de salud cuyo costo de cada servicio se cubra por el usuario, directamente o a través de un tercero, sin que se asuma el compromiso y la contingencia financiera derivados de no cubrir el costo de cada servicio que se preste, sino únicamente el costo en función de la probabilidad de llegar a prestarlo en caso de sobrevenir el acontecimiento futuro e incierto previsto por las partes.
Por lo tanto, no se considerará operación activa de seguros la comercialización de un servicio o conjunto de servicios de salud predeterminados y ciertos, cuyo costo total sea cubierto por el usuario en una o varias exhibiciones, antes, durante o después de prestado el servicio. Sin embargo, sí se considerará operación activa de seguros cuando la prestación de servicios de salud predeterminados y ciertos se ofrezca de manera conjunta con la prestación de servicios de salud supeditados a la realización de acontecimientos futuros e inciertos.
Con el fin de lograr una vigilancia integral de las instituciones de seguros autorizadas en el ramo de salud, la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros encomienda la supervisión de las mismas a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y a la Secretaría de Salud.
En efecto, la Secretaría de Salud está facultada para llevar a cabo las funciones de inspección y vigilancia de manera exclusiva sobre los servicios y productos de salud que presten las instituciones de seguros autorizadas en el ramo de salud; asimismo para emitir los dictámenes (provisional, definitivo y anual) a través de los cuales se hará constar que la institución de seguros cuenta con los elementos necesarios para ofrecer estándares de calidad en materia de salud.
Junto con el dictamen provisional emitido por la Secretaría de Salud, se podrá solicitar a esta Secretaría la autorización para operar, como Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, debiendo agregar los documentos necesarios que garanticen la viabilidad financiera.
La fundamentación para la emisión de las presentes Reglas se encuentra en el artículo 7o. de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, en donde se prevé que la operación y desarrollo del ramo de salud se sujetará a las disposiciones de carácter general que emita esta Secretaría, con la previa opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y de la Secretaría de Salud, a lo cual se le ha dado cumplimiento; así como a los compromisos asumidos en el Protocolo de Entendimiento suscrito por esta Secretaría con los C.C. Senadores de la República, para establecer en las Reglas criterios generales de carácter médico, técnico y financiero, derivado de las inquietudes y comentarios formulados por diversos grupos de la sociedad ante la H. Cámara de Senadores.
También, al contenido de las presentes Reglas se le ha dado congruencia con uno de los principios básicos del Sistema Nacional de Salud, consistente en garantizar, en este caso, a través de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), la prestación de servicios para la promoción, fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de las personas, al fijar una serie de requisitos de carácter médico con el fin de atender adecuadamente las demandas de los usuarios y se exige que los servicios médicos sean de alta calidad, a través de una adecuada integración en su infraestructura y equipamiento.
Para efectos de las presentes Reglas se entiende por Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), la o las instituciones autorizadas por esta Secretaría para practicar en seguros la operación de accidentes y enfermedades en el ramo de salud, facultándolas a la venta de seguros privados o voluntarios que tengan como objeto prestar servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud del asegurado en forma directa con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que se realicen en su beneficio.
En seguros, la práctica del ramo de salud presenta ciertas características distintas a las de los otros dos ramos de la operación de accidentes y enfermedades (accidentes personales y gastos médicos), por lo siguiente:
a).- Su origen no se deriva exclusivamente de un acontecimiento externo, violento, súbito y fortuito o de un accidente o enfermedad que afecte la salud del asegurado sino que parte del objetivo de mantener la salud de éste, mediante acciones tanto de prevención como de restauración;
b).- El objeto de los seguros privados o voluntarios en el ramo de salud, es prestar servicios mediante la administración y articulación de...
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